序号

　　排查范围

　　责任领导

　　责任单位

　　责任人

　　1

　　伍宿村

　　  孙和皓

　　伍宿村党支部、村民委员会

　　余春旺

　　2

　　石富村

　　孙和皓

　　石富村党支部、村民委员会

　　杨开钦

　　3

　　安仁村

　　杨启传

　　安仁村党支部、村民委员会

　　江峰

　　4

　　福山村

　　冯云娥

　　福山村党支部、村民委员会

　　杨树明

　　5

　　半岭村

　　王清华

　　半岭村党支部、村民委员会

　　朱在顺

　　6

　　洞前村

　　谢绍聪

　　洞前村党支部、村民委员会

　　杨天娥

　　7

　　余坑村

　　王清华

　　余坑村党支部、村民委员会

　　朱庆斌

　　8

　　泽坊村

　　俞祖文

　　泽坊村党支部、村民委员会

　　张荣良

　　朱崇财

　　9

　　元洋村

　　杨永久

　　元洋村党支部、村民委员会

　　肖荣椿

　　10

　　上际村

　　钱  斌

　　上际村党支部、村民委员会

　　余胜旺

　　11

　　蜈蚣鼻村

　　杨启传

　　蜈蚣鼻村党支部、村民委员会

　　陆良贵

　　孙孝琪

　　12

　　岭头林果场

　　杨永久

　　岭头林果场党支部、村民委员会

　　季祥辉

　　13

　　烟草站、林业站等条管所站

　　    /

　　/

　　/

　　14

　　敬老院、水利站等乡直单位

　　/

　　/

　　/

业主

　　房屋地点

　　市    县（区）     街道（乡镇）

　　社区（村）     路（街巷）  号

　　联系人电话

　　是否贫困户

　　□是     □否

　　房屋类别

　　□城市房屋  □农村房屋

　　层    数

　　共  层，地下  层、地上  层

　　建筑面积

　　m²

　　建成时间

　　基础类型

　　□条形基础  □独立基础  □其它：

　　房屋情况

　　□违章建筑  □违法建设

　　□年久失修  □无审批  □无专业设计  □无正规施工  □无竣工验收

　　□擅自改建  □擅自改变用途   

　　改造情况

　　□建成后未经改造

　　□建成后曾改造，改造时间：          ，改造内容：□加层 □扩建 □拆改主体结构

　　用途

　　□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）

　　□自住   □租赁    □生产    □居住、仓储、加工“三合一”   □其它：

　　自（排）查情况

　　1.重大危险：存在以下情形之一的为重大危险

　　□1.1地基失稳，基础局部或整体塌陷， 或木柱柱底出现超过1/4直径滑移到柱基础支承面外的严重错位

　　□1.2连接方式不当，构造有严重缺陷，已导致节点松动变形、滑移、沿剪切面开裂、剪坏或铁件严重锈蚀、松动致使连接失效等损坏

　　□1.3木柱、木梁已出现明显的斜纹裂缝

　　□1.4木柱、木梁存在心腐、虫蛀且敲击有明显空鼓声

　　2．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形，或同种情形有三个构件（处）及以上的为危险

　　□2.1木柱柱身出现严重歪斜，或木柱侧弯变形，其矢高大于h/150，或柱顶劈裂、柱身断裂、柱脚腐朽等受损面积大于原截面20%以上

　　□2.2木屋架产生大于L/120的扰度或平面外倾斜量超过屋架高度的1/120，或顶部、端部节点产生腐朽或劈裂，或屋盖支撑系统已失稳

　　□2.3主梁产生大于L/150的扰度，或受拉区伴有较严重的材质缺陷

　　□2.4檩条、格栅产生大于L/100的扰度，或入墙木质部位腐朽、虫蛀

　　□2.5受压或受弯木构件干缩裂缝深度超过构件直径的1/2，且裂缝长度超过构件长度的2/3

　　3.暂无危险：不属于重大危险或危险情形的

　　结论

　　□重大危险：应立即撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后分类处置

　　□危险：应立即委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论分类处置

　　□暂无危险：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护

　　自（排）查人（签字）：                                        日期：     年   月   日

业主

　　房屋地点

　　市    县（区）     街道（乡镇）

　　社区（村）     路（街巷）  号

　　联系人电话

　　层    数

　　共  层，地下  层、地上  层

　　建筑面积

　　m²

　　建成时间

　　基础类型

　　□条形基础  □独立基础  □其它：

　　房屋情况

　　□违章建筑  □违法建设

　　□年久失修  □无审批  □无专业设计  □无正规施工  □无竣工验收

　　□擅自改建  □擅自改变用途   

　　用途

　　□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）

　　□自住   □租赁    □生产    □居住、仓储、加工“三合一”   □其它：

　　自（排）查情况

　　1.重大危险：存在以下情形之一的为重大危险

　　□1.1地基失稳，基础局部或整体塌陷， 或木柱柱底出现超过1/4直径滑移到柱基础支承面外的严重错位

　　□1.2房屋出现明显倾斜且墙体出现斜裂缝；木屋架、木梁入墙处连接方式不当，构造有严重缺陷，已导致节点松动变形、滑移、沿剪切面开裂、剪坏

　　□1.3墙体出现斜裂缝，且裂缝宽度超过10mm（仅单条裂缝时）或超过5mm（多条裂缝时）□1.4墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，且缝长超过层高1/2（仅单条裂缝时）或超过层高1/3（多条裂缝时）

　　□1.5木柱、木梁出现明显的斜纹裂缝或木柱、木梁存在心腐、虫蛀且敲击有明显空鼓声

　　2．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形，或同种情形有三个构件（处）及以上的为危险

　　□2.1墙体出现斜裂缝，但裂缝宽度未超过10mm（仅单条裂缝时）或未超过5mm（多条裂缝时）

　　□2.2墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，但缝长未超过层高1/2（仅单条裂缝时）或未超过层高1/3（多条裂缝时）

　　□2.3纵横墙连接处出现竖向通缝

　　□2.4支承梁或屋架处墙体或砖柱下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过1.0mm

　　□2.5墙体出现缝长超过1/2墙长的水平裂缝

　　□2.6木柱柱身出现严重歪斜，或木柱侧弯变形，其矢高大于h/150，或柱顶劈裂、柱身断裂、柱脚腐朽等受损面积大于原截面20%以上

　　□2.7木屋架产生大于L/120的扰度或平面外倾斜量超过屋架高度的1/120，或顶部、端部节点产生腐朽或劈裂，或屋盖支撑系统已失稳

　　□2.8主梁产生大于L/150的扰度，或受拉区伴有较严重的材质缺陷

　　□2.9檩条、格栅产生大于L/100的扰度，或入墙木质部位腐朽、虫蛀

　　□2.10受压或受弯木构件干缩裂缝深度超过构件直径的1/2，且裂缝长度超过构件长度的2/3

　　3.暂无危险：不属于重大危险或危险情形的

　　结论

　　□重大危险：应立即撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后分类处置

　　□危险：应立即委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论分类处置

　　□暂无危险：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护

　　自（排）查人（签字）：                                        日期：     年   月   日

业      主

　　房屋地点

　　        市       县（区）          街道（乡镇）

　　        社区（村）       路（街巷）       号

　　联系人电话

　　是否贫困户

　　□是       □否

　　房屋类别

　　□城市房屋       □农村房屋

　　层    数

　　共    层，地下    层、地上    层

　　建筑面积

　　m²

　　建成时间

　　用    途

　　□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）

　　□自住   □租赁    □生产    □居住、仓储、加工“三合一”   □其他：            

　　设计情况

　　排查

　　□经有资质单位设计，设计单位：            

　　□未经正规设计：□有施工草图  □无施工草图

　　改造情况

　　排查

　　1. □建成后未改造     2.□经有资质单位设计改造，改造设计单位：            

　　3. □建成后擅自改造，改造时间：            ，改造内容：□加层（含夹层） □扩建

　　□拆改主体承重结构   □大量增设隔墙或改变用途       □开挖地下空间   □其他：            

　　地基基础

　　排查

　　基础类型：□条形基础  □独立基础  □桩基础  □其他：            

　　1.重大安全隐患：存在以下情形之一的

　　□1.1地基产生滑移，地面平行于边坡的裂缝大于10mm

　　□1.2房屋出现肉眼可见的明显倾斜

　　□1.3底部楼层墙体出现斜裂缝，其宽度超过10mm（仅单条裂缝时）或超过5mm（多条裂缝时）

　　2.一般安全隐患：□有上述现象，但程度未达重大安全隐患限值

　　3.暂无安全隐患：□不属于重大安全隐患或一般安全隐患情形的

　　上部结构

　　排查

　　1.重大安全隐患：存在以下情形之一的

　　□1.1墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，且缝长超过层高1/2（仅单条裂缝时）或超过层高1/3（多条裂缝时）

　　□1.2阳台或雨篷等悬挑构件明显下挠，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现宽度大于0.5mm的通长裂缝

　　□1.3钢屋架构件有压曲现象

　　□1.4存在超过3种（含3种）一般安全隐患、同种一般安全隐患超过3处（含3处）

　　2．一般安全隐患：未经有资质单位设计施工（特别是加层、扩建、拆改主体结构），或有以下情形之一的

　　□2.1墙体出现竖向裂缝，但程度未达重大安全隐患限值

　　□2.2纵横墙连接处出现竖向通缝

　　□2.3支承梁或屋架处墙体或砖柱下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过1.0mm

　　□2.4墙体出现明显水平裂缝

　　□2.5墙体（柱）明显变形或错位或变截面处出现裂缝

　　□2.6砌体风化达断面尺寸15%以上

　　□2.7人字屋架无下弦拉杆，或屋架明显侧倾且屋架间无支撑

　　□2.8钢屋架节点焊缝、螺栓或铆接有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等严重损坏

　　□2.9钢屋架结构不合理（架体之间无剪刀撑、单肢角钢架）

　　3.暂无安全隐患：不属于重大安全隐患或一般安全隐患情形的

　　结论

　　（详“注”）

　　□重大安全隐患：应立即撤离人员，并立即委托专业机构安全性鉴定后进行加固，或直接拆除

　　□一般安全隐患：应及时委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论分类处置

　　□暂无安全隐患：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护

　　其他需要说明的问题

　　自（排）查人（签字）：                      排查技术员(签字)：                日期：     年   月   日

业     主

　　房屋地点

　　        市       县（区）          街道（乡镇）

　　        社区（村）       路（街巷）       号

　　联系人电话

　　是否贫困户

　　□是       □否

　　房屋类别

　　□城市房屋          □农村房屋

　　层    数

　　共    层，地下    层、地上    层

　　建筑面积

　　m²

　　建成时间

　　用    途

　　□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）

　　□自住   □租赁    □生产    □居住、仓储、加工“三合一”   □其他：            

　　设计情况

　　排查

　　□经有资质单位设计，设计单位：           

　　□未经正规设计：□有施工草图  □无施工草图

　　改造情况

　　排查

　　1.□建成后未改造   2.□经有资质单位设计改造，改造设计单位：           

　　3.□建成后擅自改造，改造时间：           ，改造内容：□加层（含夹层） □扩建

　　 □拆改主体承重结构  □大量增设隔墙或改变用途       □开挖地下空间   □其他：           

　　地基基础

　　排查

　　基础类型：□条形基础  □独立基础  □桩基础  □其他：           

　　1.重大安全隐患：存在以下情形之一的

　　□1.1地基产生滑移，地面平行于边坡的裂缝大于10mm

　　□1.2房屋出现肉眼可见的明显倾斜

　　□1.3底部楼层墙体出现斜裂缝，其宽度超过10mm（仅单条裂缝时）或超过5mm（多条裂缝时）

　　3.一般安全隐患：□有上述现象，但程度未达重大安全隐患限值

　　3.暂无安全隐患：□不属于重大安全隐患或一般安全隐患情形的

　　上部结构

　　排查

　　1. 重大安全隐患：存在以下情形之一的

　　□1.1框架柱出现竖向受力裂缝且保护层剥落，钢筋外露

　　□1.2框架柱一侧出现水平裂缝，对侧混凝土压碎

　　□1.3主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝且裂缝向上延伸达梁高的2/3，或宽度大于1.0mm

　　□1.4主梁端出现斜裂缝

　　□1.5阳台或雨篷等悬挑构件明显下挠，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现宽度大于0.5mm的通长裂缝

　　□1.6钢屋架构件有压曲现象

　　□1.7存在超过3种（含3种）一般安全隐患、同种一般安全隐患超过3处（含3处）

　　2. 一般安全隐患：未经有资质单位设计施工（特别是加层、扩建、拆改主体结构），或有以下情形之一的

　　□2.1柱、梁因钢筋锈蚀造成胀裂且缝宽大于1.0mm

　　□2.2主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝

　　□2.3人字屋架无下弦拉杆，或屋架明显侧倾且屋架间无支撑

　　□2.4钢屋架节点焊缝、螺栓或铆接有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等严重损坏

　　□2.5钢屋架结构不合理（架体之间无剪刀撑、单肢角钢架）

　　3. 暂无安全隐患：不属于重大安全隐患或一般安全隐患情形的

　　结论

　　（详“注”）

　　□重大安全隐患：应立即撤离人员，并立即委托专业机构安全性鉴定后进行加固，或直接拆除

　　□一般安全隐患：应及时委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论分类处置

　　□暂无安全隐患：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护

　　其他需要

　　说明的问题

　　自（排）查人（签字）：                        排查技术员(签字)：                     日期：     年   月   日

业     主

　　房屋地点

　　        市       县（区）          街道（乡镇）

　　        社区（村）       路（街巷）       号

　　联系人电话

　　是否贫困户

　　□是       □否

　　房屋类别

　　□城市房屋      □农村房屋

　　层    数

　　共    层，地下    层、地上    层

　　建筑面积

　　       m²

　　建成时间

　　用    途

　　□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）

　　□自住   □租赁    □生产    □居住、仓储、加工“三合一”   □其他：           

　　设计情况

　　排查

　　□经有资质单位设计，设计单位：           

　　□未经正规设计：□有施工草图  □无施工草图

　　改造情况

　　排查

　　1.□建成后未改造     2.□经有资质单位设计改造，改造设计单位：                 

　　3.□建成后擅自改造，改造时间：          ，改造内容：□加层（含夹层） □扩建

　　□拆改主体承重结构  □大量增设隔墙或改变用途      □开挖地下空间   □其他：          

　　地基基础

　　排查

　　基础类型：□条形基础  □独立基础  □桩基础  □其他：           

　　1.重大安全隐患：存在以下情形之一的

　　□1.1地基产生滑移，地面平行于边坡的裂缝大于10mm

　　□1.2房屋出现肉眼可见的明显倾斜

　　□1.3底部楼层墙体出现斜裂缝，其宽度超过10mm（仅单条裂缝时）或超过5mm（多条裂缝时）

　　4.一般安全隐患：□有上述现象，但程度未达重大安全隐患限值

　　5.暂无安全隐患：□不属于重大安全隐患或一般安全隐患情形的

　　上部结构

　　排查

　　1．重大安全隐患：存在以下情形之一的

　　□1.1柱梁连接节点或柱脚节点出现焊缝撕裂、螺栓松动、变形等严重损坏

　　□1.2柱明显变形

　　□1.3梁明显侧弯

　　□1.4屋架明显侧倾或屋架支撑系统缺失

　　□1.5钢柱、钢梁的各连接焊缝存在明显外观质量问题（如未焊满、点焊、明显不均匀不饱满等）

　　□1.6存在超过3种（含3种）一般安全隐患、同种一般安全隐患超过3处（含3处）

　　2．一般安全隐患：未经有资质单位设计施工（特别是加层、扩建、拆改主体结构），或有以下情形之一的

　　□2.1构件或连接件有裂缝或锐角缺口

　　□2.2受力构件因锈蚀导致截面损失量大于原截面的10%，或屋架锈蚀杆件数量占杆件总量的10%以上

　　□2.3梁、板等水平构件明显下挠

　　□2.4屋架明显下挠

　　□2.5仅檩条充当屋架间支撑，屋架支撑系统较弱

　　□2.6悬挑结构（雨棚等）斜拉杆明显变形，或明显裂纹，或严重锈蚀

　　3．暂无安全隐患：不属于重大安全隐患或一般安全隐患情形的

　　结论

　　（详“注”）

　　□重大安全隐患：应立即撤离人员，并立即委托专业机构安全性鉴定后进行加固，或直接拆除

　　□一般安全隐患：应及时委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论分类处置

　　□暂无安全隐患：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护

　　其他需要

　　说明的问题

　　自（排）查人（签字）：                      排查技术员(签字)：                 日期：     年   月   日

业     主

　　房屋地点

　　        市       县（区）          街道（乡镇）

　　        社区（村）       路（街巷）       号

　　联系人电话

　　是否贫困户

　　□是       □否

　　房屋类别

　　□城市房屋        □农村房屋

　　层   数

　　共    层，地下    层、地上    层

　　建筑面积

　　      m²

　　建成时间

　　用途

　　□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）

　　□自住   □租赁    □生产    □居住、仓储、加工“三合一”   □其他：               

　　设计情况

　　排查

　　□经有资质单位设计，设计单位：                    

　　□未经正规设计：□有施工草图  □无施工草图

　　改造情况

　　排查

　　1.□建成后未改造     2.□经有资质单位设计改造，改造设计单位：                     

　　3.□建成后擅自改造，改造时间：          ，改造内容：□加层（含夹层） □扩建

　　□拆改主体承重结构  □大量增设隔墙或改变用途      □开挖地下空间   □其他：               

　　地基基础

　　排查

　　基础类型：□条形基础  □独立基础  □桩基础  □其他：                    

　　1.重大安全隐患：存在以下情形之一的

　　□1.1地基产生滑移，地面平行于边坡的裂缝大于10mm

　　□1.2房屋出现肉眼可见的明显倾斜

　　□1.3底部楼层墙体出现斜裂缝，其宽度超过10mm（仅单条裂缝时）或超过5mm（多条裂缝时）

　　6.一般安全隐患：□有上述现象，但程度未达重大安全隐患限值

　　7.暂无安全隐患：□不属于重大安全隐患或一般安全隐患情形的

　　上部结构

　　排查

　　1.重大安全隐患：存在以下情形之一的

　　□1.1墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，且缝长超过层高1/2（仅单条裂缝时）或超过层高1/3（多条裂缝时）

　　□1.2框架柱出现竖向受力裂缝且保护层剥落，钢筋外露

　　□1.3框架柱一侧出现水平裂缝，对侧混凝土压碎

　　□1.4主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝且裂缝向上延伸达梁高的2/3，或宽度大于1.0mm

　　□1.5主梁端出现斜裂缝

　　□1.6阳台或雨篷等悬挑构件明显下挠，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现宽度大于0.5mm的通长裂缝

　　□1.7钢屋架构件有压曲现象

　　□1.8存在超过3种（含3种）一般安全隐患、同种一般安全隐患超过3处（含3处）

　　2．一般安全隐患：未经有资质单位设计施工（特别是加层、扩建、拆改主体结构），或有以下情形之一的

　　□2.1墙体出现竖向裂缝，但程度未达重大安全隐患限值

　　□2.2纵横墙连接处出现竖向通缝

　　□2.3支承梁或屋架处墙体或砖柱下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过1.0mm

　　□2.4墙体出现明显水平裂缝

　　□2.5墙体（柱）明显变形或错位或变截面处出现裂缝

　　□2.6砌体风化达断面尺寸15%以上

　　□2.7柱、梁因钢筋锈蚀造成胀裂且缝宽大于1.0mm

　　□2.8主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝

　　□2.9人字屋架无下弦拉杆，或屋架明显侧倾且屋架间无支撑

　　□2.10钢屋架节点焊缝、螺栓或铆接有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等严重损坏

　　□2.11钢屋架结构不合理（架体之间无剪刀撑、单肢角钢架）

　　3.暂无安全隐患：不属于重大安全隐患或一般安全隐患情形的

　　结论

　　（详“注”）

　　□重大安全隐患：应立即撤离人员，并立即委托专业机构安全性鉴定后进行加固，或直接拆除

　　□一般安全隐患：应及时委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论分类处置

　　□暂无安全隐患：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护

　　其他需要

　　说明的问题

　　自（排）查人（签字）：                        排查技术员(签字)：                     日期：     年   月   日