各有关单位：

　　为持续加大医保基金监管力度，严厉打击欺诈骗取医保基金行为，整治群众身边腐败和作风问题，根据《三明市医疗保障局关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》、《中共将乐县纪委办公室转发市纪委〈关于加强日常监督推动“点题整治”工作常态化的实施方案〉的通知》等文件精神，现就持续开展2022年度打击“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为专项整治工作通知如下：

　　一、整治目标

　　坚持人民至上根本立场，通过持续打击医疗保障领域“三假”等恶性欺诈骗保行为，保障基金安全、高效、合理规范使用，巩固群众对医保系统“点题整治”工作的知晓率、满意率、支持率，提升人民群众的医疗保障获得感、幸福感、安全感。

　　二、持续推进

　　专项整治行动时间至2022年12月31日，范围为涉及2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付的所有医药服务行为和医药费用，覆盖全县所有医保定点医药机构。

　　三、重点内容

　　一是严厉查处县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室等定点医疗机构虚假住院、伪造医学文书、虚构医疗服务等骗保行为。二是打击医养结合机构内设定点医疗机构的虚假就医、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为。三是严肃查处通过篡改肿瘤患者基因检测结果报销医保肿瘤靶向药这种危害群众健康的恶劣诈骗行为。四是严查血液透析领域诈骗医保基金行为，严厉打击虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”诈骗医保基金行为。五是严查医保卡违规兑付现金行为。六是重点监测年度医疗费用十万以上参保人群（特别是脱贫人口）的医保基金使用情况，防范欺诈骗保及不合理诊疗、收费等行为损害群众利益，导致因病返贫、因病致贫。

　　四、整治方式

　　一是结合自查自纠全覆盖。医保经办机构和定点医药机构要对照“点题整治”和《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《服务协议》要求，于2022年6月底前全面完成对2021年5月1日以来医保结算数据和医疗服务行为的自查自纠，并针对发现的问题提出切实有效的整改措施，逐项抓好整改落实。二是结合日常稽核全覆盖。组织对定点医药机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准情况开展全面核查，落实两定机构定点资质和视频监控等医保基础管理现场检查全覆盖，定期形成稽核分析报告。对在稽核中发现被检查对象存在违反协议行为的，及时责令改正，并按照协议约定处理；存在涉嫌欺诈骗保等违法违规行为的，应及时将线索和证据移交医保行政部门，并配合医保行政部门进一步核查。三是结合抽查复查全覆盖。在省、市专项抽查复查的基础上，未抽查到的二级以上定点医疗机构，由县医保部门完成检查，实现对二级以上定点机构抽查复查全覆盖。

　　五、部门职责

　　医保部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处医疗保障领域违法违规行为；公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查；卫健部门负责加强医疗机构医疗服务行为监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理。

　　六、调整专班

　　因人员变动，现调整充实打击“三假”工作专班如下：

　　组  长  赵世锋   将乐医保局党支部书记、局长

　　副组长  杨宗昌   将乐医保局副局长

　　     黄智勇   县公安局刑侦大队副大队长

　　     肖恒清   县卫健局副局长

　　成  员  谢中杰   县公安局刑侦大队民警

　　      官  斌   县卫健局医政股负责人

　　      庄  娴  将乐医保局四级主任科员

　　工作专班下设办公室，挂靠将乐医保局，庄娴同志任办公室主任。

　　工作专班要继续统筹协调和督促落实本部门、本系统打击“三假”专项整治工作，并加强成员单位沟通协商，密切配合，形成监管合力。

　　七、进度安排

　　专项整治工作分为研究部署、自查自纠、重点整治、总结提升四个阶段。

　　第一阶段：研究部署阶段，3月底前完成。医保局结合我县实际，联合相关部门制定整治方案，建立工作专班，围绕整治项目和工作重点制定工作任务分解表，并报市医保局备案，确保专项整治取得实效。

　　第二阶段：自查自纠阶段，4—6月。医保部门组织辖区定点医药机构开展自查自纠，其中县总医院负责各分院（含医保一体化管理村卫生所）的自查自纠工作，对照《定点机构自查情况统计表》逐项整改，于自查整改结束前将违法违规所得足额退回，并将自查报告和统计表交医保部门。

　　第三阶段：重点整治阶段，7—10月。医保部门按照省医保局统一制定的数据筛查规则，开展筛查和分析评估，提取疑点数据，确定重点整治对象，组织开展专项整治抽查复查。各相关部门充分发挥部门合力，深挖欺诈骗保犯罪行为，严惩违法犯罪分子。

　　第四阶段：总结提升阶段，12月10日前完成。认真总结分析专项整治的做法、成效和存在的问题，形成专项整治总结报告，于12月10日前报送市医保局、县纪委监委。

　　八、工作要求

　　（一）深化部门联动。完善医保、公安、卫健等部门间的线索通报、案件移送、研判会商、联合行动等工作机制，构建“医、患、管”三个环节同频共振的综合监管体制。充分发挥医保、卫健部门作用，进一步提升日常监管能力，运用行政执法等手段，及时发现并惩戒医保骗保问题和不规范医疗服务行为。公安部门运用刑事和行政执法手段，及时打击各种违法犯罪行为，以案促改，确保专项整治行动取得明显成效。

　　（二）坚持宽严相济。严格按照医保基金监管法律法规要求，依法开展监督检查工作，重点打击幕后组织者、职业骗保人等，对涉案不深的初犯、偶犯依法从轻处理，对认罪认罚、主动投案的医务人员、患者依法从宽处理。切实加强举报奖励相关规定，拓宽举报渠道，对举报内容被查实的，依规给予举报人高限奖励。依法加强对涉嫌医保骗保机构、个人的失信惩戒，提高违法成本。

　　（三）加强法治宣传。持续推进依法使用医保基金宣传工作，结合四月份的医保基金监管集中宣传月活动，各定点医药机构要通过LED屏或横幅开展宣传，在醒目位置张贴海报，并设立咨询台，发放宣传品，多渠道多形式宣传基金监管政策、举报奖励办法、信用管理办法、违规典型案例和举报投诉渠道等，鼓励和引导社会各界共同参与医保基金监管，形成监督合力。

　　三明市将乐医疗保障局        将乐县公安局

　　将乐县卫生健康局

　　2022年3月31日